Директору МБОУДОД «ГЦИР»

Хаировой  А.В

Ф.И.О. обучающегося (полностью)

___________________________________________

Дата рождения ______________________________,

проживающего (ей) по адресу:

___________________________________________

контактный телефон:

____________________________________________

Родители:

____________________________________________

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу принять меня, учащегося _______ класса ______ буква,  школы №_____________________________, паспорт ______________________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, название выдавшего органа) для занятий в объединении Гуманитарного центра интеллектуального развития на _2015-2016_ учебный год.

Я, нижеподписавшийся, в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку, передачу  моих персональных данных, предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными. ________________________(Подпись)

Подтверждаю, что ознакомлен__ с Положением о защите персональных данных и положениями Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ « О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. ________________________(Подпись)

“______” ______________2015 г.                                                Подпись____________________